Assurance Auto

 

Si vous êtes incertain au sujet de n'importe quelles termes, visiter svp notre Glossaire des Termes d'Assurance ou n'hésitez pas à Nous Joindre.



Notez bien: Disponible seulement aux résidents du Nonuveau-Brunswick

Nom :

Adresse :

Ville :

Province :

Code postal :
Numéro de telephone:
Vous a-t-on déjà refusé  ou annulé  une assurance ? Oui Non
Avez-vous  eu une assurance consécutive pour les derniers 6 ans ? Oui Non

Date d’expiration de votre police courante, si applicable (jj/mm/aaaa) :

 

Renseignements au sujet du conducteur : #1              #2    #3
Nom du  conducteur
Date de naissance

Nombre d’années qu’il détient

permis au Canada :  
Statut : 

Formation de conduite :

(si premier permis depuis moins de 6 ans)

Oui
Non

 Oui
Non		 Oui
Non
Retraité : Oui
Non		 Oui
Non		 Oui
Non
Condamnations routières mineures  depuis 3 ans :

(Vitesse, arrêt obligatoire, omis de signaler, etc.)
Condamnations  routières majeures depuis 3 ans :

(Facultés affaiblies ou conduite dangereuse,
conduite avec permis suspendu, etc)

 

Est-ce qu’un des conducteurs  ci-haut mentionnés a eu son permis  suspendu  ou expiré au  cours  des derniers 6 ans ? 
Oui Non

 

Est-ce qu’un  des conducteurs ci-haut mentionnés a  eu  des accidents ou réclamations   au  cours des derniers 6 ans ?
Oui Non

 

 

Renseignements au sujet de la réclamation :

Réclamations  Date (mm/aaaa) Conducteur
#1
#2 
#3 

                                                  

  

Renseignements sur véhicule(s) :    Véhicule # 1  Véhicule # 2
Marque de véhicule:  
Année :  
Modèle :
Style : 
Numéro de série (si  disponible)
Utilisation primaire :

Kilométrage distance unique au travail :
Kilométrage annuel
Conducteur primaire :  
Couverture requise

ou couverture courante :

 Véhicule # 1 Véhicule # 2
Responsabilité  :
Franchise  collision :
Franchise multirisque :

                                

Je consens à  ce que Kent and White Assurance utilise ces renseignements afin  d’obtenir  un taux de couverture d’assurance juste.  Ces renseignements ne seront pas utilisés ou partagés  avec qui que  ce soit, pour quelque raison que ce soit autre que pour obtenir une soumission d’assurance juste.
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